2021年乐山市市中区医疗保障工作要点

2021年乐山市市中区医疗保障工作要点

2021年，市中区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大以及中央、省委、市委、区委系列全会精神和全国、全省医保工作会议精神，进一步提升待遇服务水平，聚焦主责主业、围绕中心大局，推动全区医疗保障工作向好向善发展，确保全区医保“十四五”工作开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党100周年。

一、坚定不移加强党的建设

坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届四中、五中全会精神作为首要政治任务，全面领会习近平总书记对四川系列重要讲话精神及省委、市委、区委全会精神。坚持把加强党的领导落实到医疗保障工作全过程，以巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果为抓手，加强党建引领作用。切实把党风廉政建设责任落实到位，加强对“一岗双责”的引领、支持和督促，促进责任传导，抓好关键环节，助推党风廉政建设。切实把开展党史学习教育作为一项重大政治任务，引导干部群众把党的历史学习好、总结好、传承好、发扬好。

二、确保脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接

认真贯彻落实国家、省、市医保局关于巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见和实施方案，实现对贫困人口的应保尽保的同时，持续推进建档立卡贫困户县域内政策范围内医疗费用一站式结算，进一步强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度梯次减负功能，发挥卫生扶贫基金兜底作用，将工作重心转入常态化帮扶。积极支持乡村振兴发展，健全防范化解因病致贫返贫的长效机制。

三、稳步推进医保一站式结算

将“互联网＋医疗”理念植入民政协议医院医疗救助金审核拨付流程，充分发挥医保核三系统数据支撑作用，完善健康扶贫系统功能，降低手工录入数据量，加快救助基金审核效率。深入推进基本医疗全国联网和异地就医结算工作，持续扩大异地就医直接结算和27省（市、区）门诊费用跨省直接结算覆盖范围。加强政策宣传，畅通异地就医临时备案渠道，提高异地就医联网结算率，切实减轻参保人医疗费用垫付负担。

四、提升医保公共管理服务

进一步做好医保参保缴费工作，主动对接财政、税务，压实工作责任，加强工作督导，确保按时按量完成市局下达的参保任务，巩固全民参保成果。加强经办精细化管理，做好“一网通办”能力提升百日攻坚工作，提高医保政务服务工作效率。全面推广应用医保电子凭证和“四川医保”APP，拓宽业务功能，丰富应用场景，实现年底定点医药机构开通率不低于90%，申领激活率达到40%，使用医保电子凭证结算率达到10%。

五、落实医保目录规范管理

做好2020年版国家药品目录落地工作，加强定点医疗机构对码管理，单行支付药品方面围绕病种认定、方案变更等关键环节强化审核，确保参保人员及时享受医保待遇。严格落实最新药品管理办法，执行集采药品支付标准，引导医疗机构和患者合理用药，推进医保控费成效与参保人满意度双提升。

六、推进药品耗材集中采购

认真贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于进一步完善药品和医用耗材集中采购制度的指导意见》，常态化制度化做好药品和医用耗材集中带量采购工作，做到确保回款、确保供应、确保质量、确保使用。继续做好国家集采和省际联盟集采相关工作，推广使用“三流合一”药械采购平台，促进全区医疗机构规范运行。

七、加强协议管理，完善监管措施

进一步细化协议管理内容，修订《乐山市市中区医疗保障局关于协议处理、行政处罚自由裁量实施细则(试行)》。全方位开展对定点医疗机构履行协议情况的日常稽核、网络监管和专项治理,完成1-2次定点医疗机构的专项检查。聚焦“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保问题，深入开展专项治理。同时加大重点案件的查处和曝光力度，切实维护参保人员的医保权益不受侵害。

八、加强部门联动，形成监管合力

加强信息交流，建立“一案多查”“一案多处”制度。对疑似违规违法案件，积极联合区卫健局、区市场监管局、区公安局等相关部门开展医保基金专项治理工作，加强多部门协作、联合执法，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。涉及其他行政部门的职责的，移交相关部门；涉嫌违法犯罪的，及时移交司法机关。

九、宣传贯彻《条例》，强化舆论引导

开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，宣传解读好医保基金监管法律法规与政策规定，确保《医疗保障基金使用监督管理条例》和《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》落地见效。加强医保法治建设，加大法律法规学习宣传力度，加强法制审核和法律风险审查，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，形成震慑作用。

十、实施医保总额控制，推进医共体改革

全方位推进医保总额控制，全面实施以总额预算为基础，住院按项目付费、按病种付费、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式。推进、支持我区紧密型医共体改革工作。

乐山市市中区医疗保障局办公室        2021年4月19日印发