乐山市市中区区医保局关于2022年法治政府建设年度报告

乐山市市中区医疗保障局

关于2022年法治政府建设年度报告

我局结合本单位工作实际情况，对2022年法治政府建设工作开展情况进行了认真梳理、总结，现将具体工作开展情况总结如下：

一、强化组织领导

为确保法治政府建设工作在全区医保系统得到坚决贯彻落实，我局强化组织领导，成立了由局党组书记、局长任组长，局党组成员任副组长，各股室负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，对法治政府建设工作进行部署、落实。

二、紧扣核心目标，工作推进有序

（一）深入学习贯彻习近平法治思想

坚持把习近平法治思想作为我局党组会重要学习内容，结合医保职能职责和工作实际开展专题学习、系统学习，深入学习领会习近平法治思想的重大意义、丰富内涵、精神实质和实践要求，扎实推进学法制度常态化，推动习近平法治思想入脑入心、走深走实。

（二）发挥零售药店“哨点”作用，筑牢疫情防控坚实屏障

2022年，市中区医保局在疫情防控常态化的基础上，切实履行监管职责，进一步强化全区零售药店疫情防控主体责任落实，会同区市场监管局制定并下发了《关于严格落实市中区零售药店疫情防控主体责任的通知》，再次强调了药店疫情防控要求，并明确医保部门、市场监管部门与零售药店疫情防控责任。全年共计派出检查人员1340余人次，检查药店4690家次，责令当场整改931家次，对疫情防控措施落实不到位的353家定点药店暂停医保结算。

（三）加大打击力度，提升监管实效

为进一步加大打击力度，提升打击精准度，今年基金监管工作三管齐下，一是严格要求各定点医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改，将“自查自纠”列为常态化工作。今年，辖区内定点医疗机构通过“自查自纠”退回医保基金85.15万元。二是制定《乐山市市中区医疗保障局关于进一步加强打击诈骗医保基金专项治理行动的通知》，结合日常监管、现场检查、抽查复查等方式对辖区内718家次定点医药机构医疗服务行为进行监督检查，限期整改710家次，约谈定点医药机构2家，暂停1家定点医疗机构医保服务资格，完成652家定点零售药店的稽核工作，发出违规处理通知书77份，追回77家定点零售药店违规刷卡结算的医保基金1.27万元，违约金6.36万元。暂停320家定点零售药店医保服务资格，追回医保基金139.35万元，处以违约金261.83万元。三是曝光违法违规典型案例，截至目前，已曝光各类违规案例108例。

（四）加强部门联动，打击欺诈骗保

为进一步健全完善打击欺诈骗取医疗保障基金联动机制，部门密切配合，形成监管合力，我局联合7部门制定了《关于印发乐山市市中区医保基金监管联合惩戒省级试点实施方案的通知》（乐中医保发〔2022〕8号）文件，深化各单位合作，进一步加强制度建设，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，不断提升打击欺诈骗保专项行动成效，守护好医保基金安全底线。

（五）加快进度完成移交线索处理，做好移交案件工作

截至目前，收到市医保局基金管科移交“医保卡违规兑付现金乱象重点治理疑点数据”、区卫健局移送“联合惩戒”案件，据疑点数据逐一排查，对2家定点医药机构进行查处，追回医保基金0.53万元，处以违约金2.19万元。根据“联合惩戒实施方案”要求向区卫健局移送问题线索2条。

（六）深入开展打击冒用死亡、服刑人员名义欺诈骗取医保基金行为专项治理行动

认真落实专项治理工作，积极开展2019年1月1日-2022年10月死亡人员数据比对工作。比对期间住院数据10万余条、门特数据13万余条、门诊统筹数据25万余条。已成立专项治理工作小组，一是已通过“函告”的形式，与各镇、街道办事处取得联系，定期动态更新服刑人员情况，确保比对基础数据的真实性和有效性。二是积极与各部门联动，取得死亡人员动态数据，确保精准打击冒用死亡、服刑人员名义欺诈骗取医保基金行为，追回违规报销的医保基金0.59万元。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

（七）高效落地集采政策，持续减轻患者用药负担

2022年，我局认真落实国家组织药品耗材集中采购和省际联盟药品耗材集中采购工作要求，积极推广使用“三流合一”药械采购平台，遏制线下采购、监测线上采购。组织辖区开展口腔种植体医疗机构按照要求参加集中采购工作，参加率100%，圆满完成上级下达目标任务。全年使用医保基金共预付集中采购药品耗材采购货款401.66万元，按时收回预付款525.77万元，确保基金安全的同时，积极推动药品耗材集中采购工作全面落地落实，为患者减轻负担。

（八）依法化解矛盾解决争议

我局每次接到“心连心”转来的医保相关问题工单后，第一时间责成我局相关股室负责人办理，且要求必须回访当事人，做到“件件有落实、事事有回音”，解决好了群众的医保急难愁盼问题。2022年1月至今，乐山市市中区医疗保障局共计受理心连心211件，按时办结率100%，未出现超期办理件、退回重办件和心连心反馈存在问题件。

（九）提升“一网通办”能力

2022 年，区医保经办事项实现100%全程网办，积极落实相关经办事项下沉镇村网点，进一步方便群众办事。

三、下一步工作打算

    （一）深入联系社区开展有特色、接地气的宣讲活动，不断增强党员干部职工和参保群众的法治意识，努力营造领导干部带头遵守法律，工作人员严格规范执法，办事群众解决问题用法的良好氛围。

（二）加强辖区定点零售药店监管。从疫情防控和基金监管等方面入手，认真落实药店疫情防控“哨点”和“探针”作用，时刻绷紧疫情防控这根弦。加大对违规使用医保基金个人账户监管力度，确保医保基金合法使用。

（三）严格按照《四川省药品和医用耗材集中采购货款在线结算管理暂行办法的通知》，做好集采药品耗材的线上支付和督促医疗机构按要求及时线上支付非集采药品耗材货款，确保辖区公立医疗机构药械采购“三流合一”。

（四）坚持创新监管方式、多措并举开展基金专项治理工作，确保定点医药机构监管对象全覆盖，通过微信公众号聘请社会监督员，共同参与医保基金监督管理工作，通过凝聚社会共识，筑牢医保基金安全防线。

                    乐山市市中区医疗保障局

                        2022年12月5日