乐山市市中区建档立卡贫困患者医疗费用“一站式服务”结算(11月住院慢病)

发布机构: 市中区人民政府发文日期: 2020-04-23 字体:[小中大]

乐山市市中区建档立卡贫困患者医疗费用“一站式服务”结算　　申请卫生扶贫救助基金申报表（住院及慢病）
序号	医院序号	医院名称	序号	乡(镇)	行政村	姓名	身份证号	入院日期	出院日期	病历号	临床诊断	住院总费用	医保一站式报销	个人实际支付金额	医院垫付	个人支付比例	是否超5%
11	4	妇幼保健院	1	普仁乡	社峰村7组	赵凤群	511102200007155140	2019.11.04	2019.11.08	21068	单胎顺产	1581.20	1383.50	0.00	197.70	0.00
12	4	妇幼保健院	2	童家镇	建设村3组	张春梅	511102199703064028	2019.11.18	2019.11.22	21450	选择性剖宫产	3407.80	2758.43	0.00	649.37	0.00
40	7	区人民医院	18	石龙乡	红月村	张安进	511102197402254419	2019-10-16	2019-11-4	00145229	1.2型糖尿病糖尿病周围血管神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病足（Wagner分级0级）2.多发性腔隙性脑梗塞　　3.高血压病4.右侧胫后动脉闭塞症	5881.28	4278.02	0.00	1603.26	0.00
61	7	区人民医院	40	平兴乡	胡村村	王桂珍	511102195209026941	2019-10-30	2019-11-8	00146001	双眼老年性白内障	9486.23	7671.43	0.00	1814.80	0.00
67	7	区人民医院	46	迎阳乡	四合村	曾付容	511102196502025520	2019-10-10	2019-11-8	00144903	左眼糖尿病性白内障1.2型糖尿病，糖尿病性周围血管神经病变，糖尿病足（wanger分级0级）2.骨质疏松　3.冠心病	6102.35	4364.05	0.00	1738.30	0.00
85	7	区人民医院	64	苏稽镇	永和村	廖国辉	511102193707086315	2019-11-4	2019-11-11	00146288	双眼老年性白内障，双眼角膜变性，左眼翼状胬肉，左眼泪道阻塞	4753.88	3653.74	0.00	1100.14	0.00
111	7	区人民医院	90	杨湾乡	长虹村	王桂枝	511102195804136125	2019-11-11	2019-11-15	00146654	1、左眼老年性白内障2.右眼人工晶体眼3.双眼原发性开角型青光眼	6058.62	4424.76	0.00	1633.86	0.00
125	7	区人民医院	104	全福镇	台子村	郭晓英	511102198509013628	2019-11-11	2019-11-18	00146632	1、头盆不称；2、胎儿脐带绕颈2周；3、G3P0 39+2周宫内孕LOA单活胎待产。	6366.26	5585.25	0.00	781.01	0.00
165	7	区人民医院	145	剑峰乡	五星村	毛素兰	51110219520505382X	2019-11-18	2019-11-25	00147044	双眼老年性白内障	10006.67	7665.94	0.00	2340.73	0.00
181	7	区人民医院	161	牟子镇	沟儿口村	代德长	511102194703222417	2019-11-25	2019-11-27	00147422	双眼并发性白内障	812	292.95	0.00	519.05	0.00