乐山市市中区慢性病防治计划

　　　　为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，积极做好我区慢性病综合防控工作，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，结合我区慢性病流行和防治情况，制定本规划。

　　一、背景

　　慢性病是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病为代表的一组疾病，具有流行广、病程长、费用贵和健康损害大、社会危害重等特点，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化和老龄化的推进和生态环境、生活方式的改变，慢性病的发病和死亡呈快速上升趋势，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。影响我区人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病等，全区慢性病发病人数呈上升趋势，成为重大公共卫生问题。

　　慢性病是可以有效预防和控制的疾病。近年来，我区经济社会快速发展，人民生活不断改善，群众健康意识提高，慢性病管理工作随着基本公共卫生服务项目均等化正逐步开展，为做好慢性病防治工作奠定了基础。但是，慢性病防治工作仍面临严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚不完善，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。“十三五”时期是加强慢性病防治的关键时期，要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势。

　　二、基本原则

　　（一）政府主导，综合防治。强化政府在慢性病防治中的职能，明确落实各级各部门职责，动员社会力量和群众广泛参与，形成相关部门密切配合、医疗卫生机构分工负责、全社会积极参与的慢性病综合防治格局。

　　（二）以人为本，健康发展。从保护和促进人群健康出发，着力降低慢性病相关危险因素水平，大力推进基本公共卫生服务均等化，保障居民健康权益，满足群众基本健康需要，让全区人民真正享受到改革开放和经济社会发展成果。

　　（三）预防为主，防治结合。以深化医药卫生体制改革精神为指导，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，预防、干预、治疗的有机结合。

　　（四）突出重点，稳步推进。充分考虑不同地区社会经济发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，制定适合不同区域的具体防治目标和控制策略，积极试点，稳步推进，逐步提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

　　三、目标

　　（一）总体目标。进一步完善覆盖全区的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，落实部门职责，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。

　　（二）工作目标。到2020年达到以下具体目标：

　　1.慢性病防控核心信息高危人群标准知晓率达45%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到75%和40%。

　　2.全民健康生活方式行动覆盖全区。

　　3.人均每日食盐摄入量下降到8克以下；成年人吸烟率降低到50%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到40%以上；成人肥胖率控制在10%以内，儿童青少年不超过7%。

　　4.高血压和糖尿病患者规范管理率达到60%，管理人群血压、血糖控制率达到55%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%。

　　5.40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。

　　6.适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到30%以上；12岁儿童患龋率控制在25%以下。

　　7.区疾病预防控制中心设立单独的慢性病防控科，慢性病防控专业人员不少于3人，且占专业人员的比例达5%以上。

　　8.乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）确定1名专兼职人员负责慢性病防控工作。

　　9.全人群死因监测覆盖全区100%，慢性病及危险因素监测覆盖全区100%。

　　四、策略任务

　　（一）广泛开展健康教育，提高慢性病防治意识。全面实施全民健康促进行动，充分发挥报纸、广播、电视、网络等大众媒体作用，积极组建健康教育讲师团和志愿者宣教团，切实加强公共场所、城乡社区、医疗机构、各类学校等重点区域的健康教育阵地建设，大力推进全民健康生活方式行动，推进示范社区、示范单位、示范餐厅、示范食堂和健康促进学校、健康促进医院创建。通过舆论宣传活动、健康素养巡讲活动、卫生宣传日活动、防病知识普及活动等群众喜闻乐见、形式多样、内容丰富的活动，普及慢性病防治知识，促使人们养成良好的健康行为和生活方式。

　　卫计部门要制定和推广健康教育指南，指导开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康咨询、健康处方、专题讲座等形式普及健康知识；建立区级慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康核心信息，配合广电、新闻等部门在主要媒体设立健康专栏，科学传递慢性病防治知识。宣传部门等要将慢性病防治知识宣传作为健康知识传播的重要内容，纳入互联网和公益宣传计划，坚持经常性宣传和集中宣传相结合，引导群众形成健康生活方式。教育部门将慢性病防控列为健康促进学校创建重要内容。工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展公益宣传和社会动员活动。机关、企事业单位要结合自身特点做好相应宣教工作。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

　　（二）完善政策措施，控制慢性病危险因素。深入推进全民健康生活方式行动，制订落实有利于健康的公共政策措施，促进慢性病防治的社会、经济、文化和市场良好环境形成。切实加强烟草控制工作，根据《四川省爱国卫生促进条例》相关要求，制定公共场所控制吸烟规定；继续加大控烟宣传教育力度，严禁向未成年人销售烟草；全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位；鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。宣传过量饮酒危害，开展心理健康教育，普及心理健康知识。

　　逐步完善公共营养政策。农业部门要调整和改善食物生产结构，引导生产安全、营养、方便、多样的农产品；经济商务部门要引导并支持食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则，促进健康食品开发和生产，倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品；食品企业、集体供餐和餐饮单位要组织业务骨干人员学习掌握合理营养膳食知识并知晓不良饮食危害，逐步推行营养成份标识，提供健康食品和餐饮。

　　积极营造运动健身环境。文体部门要加强群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育部门要落实中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；环保部门要加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理；区总工会要加大对职工体育锻炼习惯的干预，多种形式组织活动；机关、企事业单位要建立工间操制度；社区要积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员相结合的工作模式。

　　（三）加强健康管理，实施慢性病综合防治。乡镇、社区卫生服务机构要做好社区诊断，明确辖区主要健康问题，针对性开展慢性病防治工作。全面落实医疗机构35岁以上首诊测血压制度，认真做好参合农民、参保居民和退休人员等健康体检工作，规范实施基本公共卫生服务项目，积极发现慢性病患者和高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等），建立居民电子健康档案，依照相关技术指南和工作规范，开展普通人群健康教育，帮助形成并维持健康生活方式；推进慢性病高风险人群的干预、评估，减少疾病发生或延缓疾病进程，实施对慢性病患者的规范诊治、管理，推广患者自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率；结合工作实际，探索推进口腔保健、慢性阻塞性肺病管理和对癌症患者开展随访和康复指导等工作，力争2018年，乡镇、社区卫生服务机构均能开展血糖测定与简易肺功能测定、口腔预防保健服务；发挥功能社区在慢性病防治中的作用，政府机关、企事业单位要积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理，有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

　　落实专业防治机构与医院在慢性病综合防治中的作用。区疾病预防控制中心开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种，并进行督导和评价；推广高血压、糖尿病社区综合防治与适龄儿童窝沟封闭、重点肿瘤筛查、严重精神障碍患者等慢性病防治适宜技术，及时对本机构专科诊治从业人员进行诊治规范培训和督导评估，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复；各医疗机构要严格遵照诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入，在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传；专业学会要充分发挥学术优势，积极参与慢性病防治工作，坚持中西医并重，深入学校、社区、家庭普及中医药养生和防治知识，发挥中医药“简、便、验、廉”的特点，推进中医药“治未病”工作。

　　（四）明确职责分工，完善慢性病防治机制。卫计行政部门明确职能科室并落实人员负责慢性病防治工作，建立疾病预防控制中心、医院、社区卫生服务机构分工负责、分级管理机制；将慢性病防治工作纳入对医疗卫生机构责任制考核目标，作为基本公共卫生项目考核重要内容；牵头建立业务管理协调组织，制定慢性病防治计划工作方案和管理的具体流程，建立慢性病管理运行机制，协调落实慢性病防治措施，定期组织开展考核评估。疾病预防控制中心应加强慢性病防治建设，落实工作人员占专业技术人员5%的要求，研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动；要协助卫计行政部门做好慢性病及相关疾病防治规划、方案的制定与实施，组织开展慢性病及相关危险因素监测，提供业务指导和技术管理，探索开展临床预防服务与评价。各区级医院应根据诊疗范围，设立相应科室，配备工作人员，依靠省级基本公共卫生服务信息平台逐步开展与慢性病有关信息登记报告工作，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，并为乡镇、社区卫生服务机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；区妇幼保健计划生育技术服务中心负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导；乡镇、社区卫生服务机构要切实加强公共卫生科建设，内设慢性病防治科，配备慢性病防治必要设备和工作人员，负责相关慢性病防控措施的执行与落实。

　　积极创造条件，充分发挥疾病预防控制机构在慢性病防治技术管理中的牵头作用，建立与各级各类医疗卫生机构间分工协作、信息共享、优势互补的工作机制。要按照资源整合、优化配置、提升效率、功能共享的原则，统筹配置医疗卫生资源，构建乡镇、社区卫生服务机构与区级医院间双向转诊机制，区级医院应结合实际设立专病诊疗中心（科室），满足乡镇、社区卫生服务机构转诊的慢性病患者诊疗需求。建立乡镇、社区卫生服务机构与区级医院间的技术指导机制，通过对口帮扶、巡回诊疗、培训进修、技术支持等方式，全面提升乡镇、社区卫生服务机构慢性病防治能力。

　　（五）注重科研培训，提升慢性病防治水平。加强慢性病应用研究和转化医学研究。区级有关部门应在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。各业务单位要抓住重点和关键的防治技术问题，探索慢性病综合防治模式，掌握国内外先进技术成果，及时优化慢性病防治策略措施，研发健康教育与健康促进技术；要加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治和规范治疗等适宜技术，到2018年，全区建立3个具有鲜明特色的慢性病基层卫生适宜技术示范点，每年在区级基层卫生适宜技术示范点推广应用2～5项慢性病防治适宜技术。积极争取合作项目，借鉴先进经验，开展技术、人才和信息的交流以及科研项目的合作，提高慢性病防治水平。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导，推进规划实施。将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展的新战略，融入各项公共政策，加强对慢性病防治工作的组织领导，将慢性病防治工作纳入全区经济社会发展总体规划，建立目标责任制，实行绩效管理。各乡镇、街道和区级各部门要围绕规划总体目标和重点工作，结合实际，制订本乡镇、街道和本部门防治规划和年度工作计划，认真研究推进规划目标实现的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强社会动员，努力形成政府、社会防治工作合力。

　　（二）履行部门职责，实行综合治理。加强部门间协调沟通，建立相关部门间慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。卫计部门制订慢性病防治方案，将慢性病防控作为基本公共卫生服务均等化核心内容，做好医保政策与公共卫生项目补助的衔接；研究建立慢性病综合防控重大专项，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估；评价防治效果，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。宣传部门组织各新闻单位开展公益性宣传活动，普及慢性病防治知识，倡导健康合理的生活方式。发展改革部门将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。教育部门将营养、慢性病和用眼卫生、口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，监督、管理和确保中小学生校园锻炼的时间和质量。科技部门积极组织开展慢性病防治干预重大科研项目攻关，加大相应科研投入力度，开展慢性病长期监测研究。民政部门协助开展死亡监测，进一步完善贫困慢性病患者及家庭的救助政策，对符合当地医疗救助条件的，及时纳入医疗救助范围。财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。人力资源和社会保障部门积极完善基本医疗保险政策，做好基本医疗保险与公共卫生服务在支付上的衔接，逐步提高保障水平，减轻参保人医疗费用负担。文体部门贯彻落实《四川省全民健身条例》，积极推行《四川省全民健身计划》，宣传和普及科学健身知识，指导并开展群众性体育活动。经信、环保、农业、商务、广电、报社、食品药品监督管理、工会、妇联等部门要按照职能分工，密切配合、履职尽责。

　　（三）加大财政投入，完善保障机制。建立慢性病防治工作的社会多渠道筹资机制。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。鼓励社会各界投入，引导企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。

　　（四）抓好示范创建，带动整体发展。结合工作实际，根据国家和省市相关要求，积极开展慢性病综合防控示范区建设，通过示范区创建，形成工作机制完善、政策措施到位、管理体制顺畅、防治体系健全、社会氛围良好的大好局面。结合我区实际，制定工作计划与考核标准，开展慢性病综合防控示范乡镇、街道和全民健康生活方式活动示范社区、示范单位、示范餐厅、示范食堂创建，推动慢性病防治工作不断深入。到2019年，力争示范社区、示范单位、示范餐厅、示范食堂覆盖全区30%以上的乡镇、街道。充分发挥区爱国卫生运动委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

　　（五）加强人才培养，提高服务能力。实施卫生中长期人才规划，建设一支适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病和口腔疾病防治实用型人才培养，提高基层医疗卫生人员服务能力，切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；加强慢性病防治复合型人才培养，特别注重培养既掌临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容，提高防治技能；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性病患者的康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强学科带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平；鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

　　（六）强化监督监测，实行考核评价。建立规划实施情况监测定期通报制度，制定规划实施监测指标体系，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。实行规划实施进度和效果考核评价制度，卫计部门建立评价体系，针对规划落实情况，组织开展考核评价，科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果。